Walaupun infeksi kuman masih merupakan masalah utama di negara kita, sebagian antibiotik (AB) yang dikonsumsi telah dipakai tanpa manfaat yang diharapkan dari sifat antibakterinya. Karena itu indikasi pemakaiannya perlu dipahami benar sehingga tidak memapar penderita pada biaya pengobatan dan efek samping yang berlebihan tanpa diimbangi oleh manfaatnya.
Beberapa survei dan pengamatan menunjukkan bahwa pemilihan AB juga sering kurang tepat sehingga tidak memberi efek antibakteri yang optimal. Ketika AB diberikan untuk keadaan yang sebenarnya tidak diperlukan, ia berfungsi sebagai plasebo aktif yang potensial dapat membahayakan penderita, menimbulkan resistensi kuman (1,2) dan menaikkan biaya pengobatan tanpa manfaat yang nyata.
Prinsip Umum
Dalam menentukan AB apa yang dipilih, terdapat beberapa prinsip umum yang dapat dianjurkan (3,4). Pemilihan AB harus didasarkan atas rasio manfaat-resiko dengan unsur pertimbangan : spektrum AB, sifat farmakokinetik, efektivitas klinis, keamanan, pengalaman klinis, biaya, potensi untuk timbulnya resistensi, dan resiko superinfeksi. Diatas segalanya, pemilihan perlu didasarkan atas hasil yang baik dalam berbagai uji klinik terkontrol karena efektifitas in vitro saja tidak cukup untuk menjamin keberhasilan klinis.
Profilaksis untuk bedah dan non bedah dilakukan hanya untuk keadaan yang angka komplikasinya memang tinggi. Hal ini perlu dilakukan dengan jenis AB yang telah terbukti berhasil baik dan dalam dosis penuh. Pada profilaksis bedah AB cukup diberikan 1 jam (parenteral) sebelum pembedahan dan 1 dosis lagi beberapa jam kemudian. Cara ini lebih berhasil dibanding pemberian AB untuk seminggu; mungkin disebabkan oleh timbulnya kuman resisten pada pemberian yang lama.
Pengobatan AB lebih sering dilakukan secara empiris dan tidak atas dasar hasil antibiogram; hal ini dibenarkan. Tetapi pemilihan AB harus dilakukan atas dasar kuman penyebab tersering yang ditemukan melalui data epidemiologis. Tindakan ini disebut aducated guess. Bila data ini tidak tersedia setempat, maka kita perlu memakai data dari lokasi lain. Walaupun demikian, untuk berbagai penyakit, kultur kuman perlu dilakukan, dengan maksud mengetahui jenis kumannya bila pengobatan empiris pertama gagal, misalnya pada infeksi saluran kemih, dugaan demam tifoid, sepsis, atau fever of unknown origin. Untuk ini, pembiakan spesimen perlu dilakukan sebelum AB diberikan.
AB dengan spektrum yang sesempit mungkin harus dipilih bila kuman penyebab infeksi dapat dicakup olehnya. Hal ini untuk mengurangi kemungkinan terjadinya resistensi dan superinfeksi. Selain itu, AB spektrum sempit seperti benzilpenisilin mempunyai potensi yang besar untuk kuman yang peka (streptokok Gram (+) dan stafilokok) dibandingkan AB spektrum lebar seperti ampisilin.
Dianjurkan untuk selalu menggunakan AB secara tunggal di Puskesmas, kecuali untuk beberapa keadaan seperti tuberkulosis. Untuk infeksi sederhana, kombinasi AB tidak lebih baik daripada AB tunggal dalam dosis yang adekuat. Penggunaan kombinasi AB perlu dilakukan hanya untuk keadaan yang benar telah terbukti dalam uji klinik. Bila akan dicoba kombinasi baru maka hal ini seyogyanya dilakukan dalam rangka suatu penelitian.
Pendekatan educated guess
Educated guess didasarkan pada pemilihan AB untuk organ yang terkena infeksi dan pola resistensi kuman, tanpa dapat diketahui dengan cukup akurat. Kuman yang menimbulkan infeksi dikulit, misalnya, hampir selalu streptokok atau stafilokok, di kandung kemih lebih sering kuman Gram (-) seperti E. coli, Proteus dan Klebsiella spec, infeksi di dalam abdomen biasanya suatu campuran kuman Gram (-) dan anaerob, sedangkan pada infeksi gigi terdapat campuran kuman Gram (+) dan anaerob. Pada infeksi gigi yang kronis (dibandingkan dengan infeksi akut) lebih berperan kuman Bacteroides dan jenis anaerobik lainnya.
Selanjutnya perlu kita ketahui pola resistensi umum kuman-kuman tersebut. Untuk ini memang diperlukan pola resistensi kuman secara epidemiologis. Beberapa kuman, misalnya Beta Streptococcus haemolyticus Group A, diketahui sebagian besar tetap sensitif terhadap pensilin G. Dengan demikian kita dapat menentukan pilihan AB dengan probabilitas keberhasilan yang cukup tinggi tanpa melakukan pembiakan.
Hal ini dapat diterapkan lebih lanjut terhadap organ yang terkena infeksi karena kuman penyebab kebanyakan sama jenisnya. Infeksi pada gigi misalnya, yang 95% diltimbulkan oleh streptokok dan kuman anaerob, paling cocok diberikan AB spektrum sempit seperti penisilin V, eritromisin, atau benzilpensilin G. Hal yang sama berlaku untuk infeksi di kulit.
Pendekatan educated guess tidak dapat menggantikan cara pemilihan AB melalui pembuatan suatu antibiogram bila terdapat infeksi yang sulit penyembuhannya atau bila kuman penyebabnya tidak pasti.
Dalam tabel 1 (3,4,5) dicantumkan pemilihan AB menurut tempat infeksi dengan menggunakan educated guess. Pemilihan pertama akan menjamin ketepatan pemilihan dan kemungkinan keberhasilan pengobatan paling besar. Ini hanya yang absolut. Kemungkinan adanya kuman lain atau timbul resistensi kuman yang absolut. Kemungkinan adanya kuman lain sangat kecil, kecuali misalnya pada infeksi seperti septisemia dan pielonefritis kronis.
Perlu disebut bahwa penisilin G masih merupakan pilihan pertama untuk banyak jenis infeksi. Menurut survei (6) terungkap bahwa 70% Puskesmas (di Jakarta) tidak mau menggunakan obat ini lagi karena takut terhadap syok anafilaksis . Survei ini juga menjukkan bahwa diantara 40.000 penderita yang disuntik penisilin tidak terdapat satu pun kasus syok. Karena itu sikap enggan menggunakan penisilin prokain perlu diubah, asal indikasi pemakaiannya benar. Juga dengan “diistirahtkannya” penisilin G, kepekaan kuman Gram (+) akan lebih baik lagi.
Bila AB yang dianjurkan adalah penisilin G, maka obat ini tidak boleh diganti dengan ampisilin karena spektrum dan potensinya sangat berlainan; ampisilin mempunyai spektrum lebar. Perlu diperhatikan tindakan pengamanan sebelum suntikan pensilinG diberikan, seperti mangambil anamnesis yang baik tentang riwayat alergi, bila mungkin dilakukan prick-test dan skin berturut-turut dengan cara yang baik (7).
Tabel ini merupakan model dan tentu dapat dimodifikasi. Dalam menggunakan tabel ini perlu diperhatikan bahwa ada perbedaan penting antara penggunaan diluar atau di dalam rumah sakit. Pada penderita yang mendapatkan infeksi di rumah sakit ditemukan ciri-ciri khas yaitu jenis penderita lebih gawat, adanya kemungkinan infeksi nosokomial, AB lebih sering digunakan secara parenteral dan ragamnya berlainan. Kerena itu terdapat perbedaan kualitatif dan kuantitatif antara penggunaan AB di praktek puskesmas bila dibandingkan dengan di rumah sakit. Gentamisin dan sefalosporin G3, misalnya, tidak begitu tepat digunakan dalam pengelolaan penderita di Puskesmas. Apa yang baik untuk keadaan yang berat tidak terlalu tepat untuk indikasi yang lebih ringan. Sebaliknya tetrasiklin dan penisilin V tidak banyak bermanfaat dalam infeksi berat di rumah sakit. Untuk indikasi dan keadaan yang lebih khusus itulah perlu dilakukan pertimbangan lebih lanjut.
Kegagalan Pengobatan
Pada umumnya, infeksi kulit, gigi dan mulut, sistem pernapasan, dan saluran kemih yang diobati dengan AB akan memberi respons perbaikan dalam 2 hari. Bila hal ini tidak terjadi, maka ada 5 kemungkinan :
1. Gejala demam tidak disebabkan oleh infeksi kuman, tetapi oleh virus atau sebab lain.
2. Terdapat kuman pembentuk penisilinase, dan bila hal ini menyangkut kuman Gram (+), pengobatan harus diganti dengan kloksasilin, dan bila kuman Gram (-), perlu dipilih AB yang tahan terhadap penisilinase seperti ampisilin + klavulanat.
3. Terdapat salah tafsir tentang kuman penyebab; ini akan terjadi pada sebagian kecil penderita karena pilihan AB sudah diarahkan kepada kuman penyebab yang paling sering; dalam hal ini AB harus diganti dengan AB yang spektrumnya berbeda.
4. Infeksi masih mengandung pus yang perlu disalir (drainage).
5. Timbul drugs-fever yang sering merupakan efek samping derivat ampisilin, sefalosporin, dan sulfa. Drug fever sering tidak dikenal sebagai efek samping sehingga biasanya AB justru diberikan lebih gencar. Penghentian AB segera akan menurunkan demamnya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar