1 Pengertian Anamnesis
a. Anamnesis: pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara
b. Autoanamnesis: langsung ke pasien
c. Alloanamnesis: semua keterangan diperoleh selain dari pasiennya sendiri
Ø Orangtua
Ø Wali
Ø Keterangan dari dokter yang merujuk
2 Peran Anamnesis
a. Berperan sangat penting dalam diagnosis dan tatalaksana penyakit anak
b. Cara tercepat dan satu-satunya menuju diagnosis
Misalnya: Kejang demam
c. Sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit yang berguna dalam menentukan sikap untuk tatalaksana
d. Anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dan sangat menentukan dalam pemeriksaan fisik
e. Pada semua pasien anak:
Ø Mencakup masalah yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Ø Mencakup riwayat pasien sejak dalam kandungan ibu sampai saat dilakukan wawancara
Ø Harus tergambar status kesehatan dan status tumbuh kembang secara keseluruhan
3 Teknik Anamnesis
a. Ciptakan suasana kondusif agar orangtua atau pasien dapat mengemukakan keadaan pasien dengan spontan dan wajar.
b. Pemeriksa harus bersikap empatik dan menyesuaikan diri dengan keadaan sosial, ekonomi dan pendidikan serta emosi orang yang diwawancara.
c. Anamnesis dilakukan dengan wawancara secara tatap muka.
d. Keberhasilan anamnesis bergantung pada kepribadian, pengalaman dan kebijakan pemeriksa.
e. Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif dan sedapat mungkin dihindari pentanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”.
4 Langkah-langkah Anamnesis
Sistematika:
a. Identitas pasien
b. Keluhan utama
c. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu
e. Riwayat pasien dalam kandungan ibu
f. Riwayat kelahiran
g. Riwayat makanan, imunisasi, riwayat tumbuh kembang dan keluarga
5 Identitas Pasien
a. Merupakan bagian yang penting dalam amamnesis
b. Tujuan: memasyikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud dan tidak keliru dengan anak lain
c. Identitas terdiri dari: Nama, Umur, Tanggal lahir
d. Jenis kelamin:
Ø Guna: identitas dan penilaian data pem.klinis
e. Nama OT:
Ø Guna: agar tidak keliru dengan orang lain
f. Alamat:
Ø Guna: agar dapat dihubungi untuk kunjungan rumah, mempunyai arti epidemiologis
g. Umur/Pendidikan/Pekerjaan orangtua:
h. Agama dan suku bangsa:
Ø Guna: memantapkan identitas, berhubungan dengan perilaku tentang kesehatan dan penyakit
6 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
a. Keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat
b. Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh orangtua
c. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama
7 Riwayat Perjalanan Penyakit
a. Disusun cerita yang kronologis, terinci dan jelas sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia berobat
b. Bila pasien telah berobat sebelumnya tanyakan kapan, kepada siapa, obat yang diberikan dan bagaimana hasilnya
c. Perlu ditanyakan perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga kecatatan
d. Pada dugaan penyakit menular, perlu ditanyakan apakah ada anak lain yang menderita penyakit yang sama
e. Pada dugaan penyakit turunan (mis: asma) ditanyakan adakah saudara sedarah ada yang mempunyai stigmata alergi
f. Perlu pula diketahui penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang (mis: penyakit kulit mendahului penyakit ginjal)
Hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala
a. Lamanya keluhan berlangsung
b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: Mendadak/ perlahan-lahan / terus-menerus / berupa bangkitan / hilang timbul / berhubungan dengan waktu
c. Keluhan lokal dirinci lokalisasi dan sifatnya: Menetap/menjalar/menyebar/sifat penyebaranya/berpindah
d. Berat ringannya keluhan dan perkembangannya : Menetap/cenderung bertambah berat/cenderung berkurang
e. Terdapatnya hal yang mendahului keluhan
f. Apakah keluhan tersebut pertama kali atau berulang
g. Apakah ada saudara atau tetangga menderita yang sama
h. Upaya yang telah dilakukan
8 Riwayat penyakit yang pernah diderita
a. Perlu diketahui karena mungkin ada hubungan dengan penyakit sekarang.
b. Misal: dugaan penyakit campak, bila OT mengatakan anaknya pernah sakit campak beberapa bulan lalu, maka dugaan tersebut agaknya meragukan.
9 Riwayat Kehamilan Ibu
a. Bagaimana kesehatan ibu selama hamil
b. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi penyakit ibu
c. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan muda :
- Talidomid: amelia/fokomelia
d. Infeksi virus yang terjadi pada TM I
- Virus Rubella: sindrom rubela
e. Apakah merokok/minuman keras
- Bayi yang lahir kecil
f. Anamnesis yang cermat mengenai makanan ibu
10 Riwayat Kelahiran
a. Perlu ditanyakan teliti:
Ø Tanggal dan tempat kelahiran
Ø Siapa yang menolong
b. Cara kelahiran
c. Adanya kehamilan ganda
d. Keadaan setelah lahir
e. BB dan PB padawaktu lahir
11 Riwayat Makanan
a. Dapat diperoleh keterangan tentang makanan yang dikonsumsi anak.
b. Dinilai apakah kualitas dan kuantitas adekuat (memenuhi AKG yang dianjurkan).
c. Pada bayi perlu diketahui susu apa yang diberikan: ASI/PASI.
12 Riwayat Imunisasi
a. Status imunisasi pasien harus secara rutin ditanyakan
- BCG, DPT, Polio, Hepatitis B
b. Guna: mengetahui status perlindungan pediatrik yang diperoleh dan dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu (mis: polio)
13 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
a. Riwayat pertumbuhan
Ø Dapat ditelaah dari kurva BB/U, PB/U dan BB/TB.
Ø Kurva PB/U menggambarkan status pertumbuhan sebenarnya.
Ø Dari kurva ini dapat dideteksi riwayat penyakit kronik, MPE, penyakit endokrin.
Ø Kurva BB/U: mencerminkan riwayat kesehatan anak.
b. Riwayat perkembangan
Ø Tahapan perkembangan sesuai normal atau ada penyimpangan.
Ø Perlu ditanyakan beberapa patokan (milestone) dibidang motorik kasar,halus, sosial personal dan bahasa.
Ø Perlu ditanyakan beberapa patokan (milestone) dibidang motorik kasar,halus, sosial personal dan bahasa.
B. Pemeriksaan fisik pada anak
1. Inspeksi (periksa lihat)
2. Palpasi (periksa raba)
3. Perkusi (periksa ketuk)
4. Auskultasi (periksa dengar)
1. Inspeksi
Ø Inspeksi umum
o Lihat perubahan secara umum
o Kesan: KU pasien
Ø Inspeksi lokal
o Lihat perubahan lokal
2. Palpasi
Ø Pemeriksaan dengan meraba
Ø Mempergunakan telapak tangan
Ø Dengan palpasi dapat ditentukan:
o Bentuk
o Besar -> cm
o Tepi -> tajam/tumpul
o Permukaan -> rata/berbenjol-benjol
o Konsistensi -> lunak/keras/kenyal/kistik/fluktuasi
o Palpasi abd: fleksi panggul dan lutut telapak tangan mendatar dengan jari 2,3,4 merapat
3. Perkusi
Ø Tujuan: untuk mengetahui perbedaan suara ketuk dapat ditentukan batas organ/massa
Ø Cara:
o Langsung: ujung jari 2 atau 3
o Tidak langsung:
- Jari 2 atau 3 tangan kiri diletakkan lurus pada bagian tubuh yang diperiksa sedangkan jari lainnya tidak menyentuh tubuh yang diperiksa (sbg landasan)
- Ketuklah jari ini pada falang bagian distal proksimal kuku dengan jari 2 atau 3 tangan kanan yang membengkok
- Ketukan dilakukan dengan engsel pergerakan terletak pada pergelangan tangan bukan pada siku
Ø Suara perkusi
o Sonor/pekak/timpani
o Redup (antara sonor dan pekak)
o Hipersonor Iantara sonor dan timpani)
4. Auskultasi
Ø Mempergunakan steteskop
Ø Stetoskop binaural
o Sisi membran nada tinggi
o Sisi sungkup nadarendah
C. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum
Ø Kesan keadaan sakit
Ø Kesadaran
Ø Status gizi
2. Tanda vital
Ø Nadi: frekuensi, irama, isi, kualitas
Ø TD
Ø Pernafasan
Ø Suhu
3. Data antropometrik:
Ø BB,TB, Lingkar kepala, Lingkar dada, LLA, tebal lipatan
Ø kulit
4. Kesadaran dapat dinilai bila os tidak tidur
5. Tingkatan:
Ø Kompos mentis: sadar sepenuhnya
Ø Apatis: sadar tapi acuh tak acuh
Ø Somnolens: mengantuk, tidak respon thp stimulus ringan, respon terhadap stimulus agak keras
Ø Sopor: tidak ada respon thd stimulus ringan/sedang, reflex cahaya masih positif
Ø Koma: tidak ada respon thd semua stimulus, refleks cahaya negatif
Ø Delirium: kesadran menurun serta kacau, biasanya disorientasi, iritatif dan salah persepsi
D. Pemeriksaan Neurologis
1. Refleks patologis
2. Babinsky
Ø Gores permukaan plantar kaki dengan alat yang sedikit runcing
Ø Positip bila terjadi reaksi berupa ekstensi ibu jari kaki disertai dengan menyebarnya jari-jari yang lain
Ø Normal pada bayi umur sampai 18 bulan
Ø Abnormal pada lesi piramidal
3. Oppenheim
Ø Tekan sisi medial pergelangan kaki
Ø Refleks yang terjadi seperti Babinsky
E. Refleks Patologis
1. Refleks Hoffmann
2. Dilakukan ketukan pada falang terakhir jari kedua
3. Positip terjadi fleksi jari pertama dan ketiga
4. Terdapat pada lesi piramidal dan tetani
5. Klonus pergelangan kaki
6. Lakukan dorsofleksi kaki pasien dengan cepat dan kuat sementara sendi lutut diluruskan dengan tangan lain pemeriksa yang diletakkan di fossa poplitea
7. Positip terjadi gerakan fleksi dan ekstensi kaki secara terus-menerus dan cepat
F. Gerak Rangsang Meningen
1. Kaku kuduk.
2. Pasien telentang.
3. Bila lehernya ditekuk secara pasif terdapat tahanan sehingga dagu tdk dapat menempel pada dada.
4. Brudzinski I: letakkan 1 tangan pemeriksa dibawah kepala pasien, tangan lain diletakkan didada pasien agar badan tidak terangkat, kemudian kepala pasien difleksi kedada secara pasif. Bila ada GRM maka kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.
5. Brudzinski II: pasien telentang, fleksi pasif tungkai atas pada sendi panggul akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan sendi lutut.
6. Kernig: pasien telentang dilakukan fleksi tungkai atas tegak lurus, kemudian dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar